Лечение посттромботической
болезни
в Санкт-Петербурге

Посттромботическая болезнь (ПТБ) — это хроническое состояние, характеризующееся постоянным отеком нижних конечностей, тяжестью и болью в ногах, развитием вторичного варикозного расширения поверхностных вен, трофических расстройств и венозных язв. ПТБ страдают 1,5% населения России, больные с ПТБ — это 7,5% от всех пациентов на приеме у флеболога. ПТБ развивается в 30–70% случаев в течение 1–2 лет после эпизода перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. По данным литературы, факторами риска ПТБ являются: повторный тромбоз глубоких вен (ТГВ) той же нижней конечности, возрастные особенности, половые различия, тромбоз выше паховой связки, ожирение, варикозная болезнь, тромбофилии, недостаточная гипокоагуляция, отсутствие компрессионной терапии. По данным литературы, факторами риска ПТБ являются: повторный ТГВ той же нижней конечности, возрастные особенности, половые различия, тромбоз выше паховой связки, ожирение, варикозная болезнь, тромбофилии, недостаточная гипокоагуляция, отсутствие компрессионной терапии.

В отношении более частого развития ПТБ у лиц мужского пола необходимо отметить то, что ТГВ также нередко развивается и у женщин репродуктивного возраста, принимающих гормональные препараты. При этом в посттромботическом периоде в отличие от мужчин они более комплаентны к проводимому лечению. Приверженность к терапии у женщин в 2,9 раза выше, чем у мужчин, что создает определенные трудности в оценке прогноза результатов лечения ТГВ и ПТБ.
Проксимальная локализация тромбоза глубоких вен ассоциируется с более высоким риском развития ПТБ: по данным L.W. Tick и соавт. (2008), симптомы хронического заболевания вен в 1,3 раза чаще наблюдаются у больных с поражением подвздошных и бедренных вен в сравнении с пациентами, у которых процесс был ограничен подколенной и глубокими венами голени.

Адекватность антикоагуляции при ТГВ также влияет на развитие ПТБ. Достаточные дозировки препаратов и своевременно начатое лечение позволяют предотвратить распространение тромбоза и, тем самым, ограничить объем поражения венозного русла системы НПВ. Это находит подтверждение в исследованиях, показавших, что у пациентов, принимающих варфарин, при нахождении международного нормализованного отношения в зоне субтерапевтических значений (1,5–2,0) риск ПТБ существенно выше (на 20%), чем при соблюдении терапевтического интервала (2,0–3,0).

Несмотря на повсеместное широкое распространение новых пероральных антикоагулянтов и постепенное вытеснение ими варфарина, результатов больших рандомизированных исследований прогнозирования ПТБ при их применении в литературе нет.

Рецидив венозного тромбоза на той же нижней конечности считают одним из самых неблагоприятных прогностических факторов в отношении развития ПТБ тяжелой степени. Вместе с тем, данных, однозначно указывающих на взаимосвязь продолжительности приема антикоагулянтов с целью предотвращения рецидива ТГВ с вероятностью утяжеления степени хронической венозной недостаточности в отдаленном периоде, нет.

Клиническая картина

В большинстве случаев отечный синдром при ПТБ напоминает своим течением отеки, которые наблюдаются при варикозной болезни. Он может развиваться вследствие нарушения оттока жидкости из мягких тканей, нарушения циркуляции лимфатической жидкости или из-за напряжения мышц и увеличения их в размере. Около 12% больных с тромбозом глубоких вен наблюдают этот симптом уже через год после начала заболевания, а по истечении периода в шесть лет эта цифра достигает 40-50%.

Пациент начинает замечать, что кожа в области голени становятся припухлой к концу дня. При этом чаще всего поражается левая нижняя конечность. Далее отек может распространяться на область лодыжки или бедра. Пациенты часто отмечают, что не могут застегнуть молнию на обуви, а после нажатия пальцем на область припухлости на коже остается ямка, которая длительное время не расправляется. При ношении носков с плотной резинкой на ноге остаются следы.

Утром, как правило, отек уменьшается, но полностью не исчезает. Больной постоянно ощущает тяжесть, скованность и усталость в ногах, а при попытке «потянуть» ногу появляется ноющая и тупая боль распирающего характера, усиливающаяся при длительном нахождении в одной позе. При возвышенном положении нижней конечности боль стихает.

Иногда появление болевых ощущений сопровождается судорогой. Особенно часто это наблюдается при длительной ходьбе, ночью или при длительном нахождении в неудобной позе. В некоторых случаях пациент не наблюдает боли и ощущает ее только при прощупывании ноги.

У 60-70% больных с прогрессирующей посттромботической болезнью наблюдается повторное развитие варикозной болезни. В большинстве случаев расширяются глубокие вены главных венозных стволов стопы и голени, а расширение структуры стволов большой и малой подкожной вен наблюдается намного реже. По данным статистики, у 8-12% больных с посттромбофлебитическим синдромом наблюдаются трофические язвы, которые чаще локализируются на внутренней стороне лодыжек или на голени. Их появлению предшествуют заметные трофические нарушения кожного покрова:

• кожа голени темнеет и гиперпигментируется;
• появляются уплотнения кожи;
• в глубоких слоях подкожно-жировой клетчатки голени и на поверхности кожи наблюдаются признаки воспаления;
• перед появлением трофической язвы определяются белесые участки атрофированных тканей.

Больной с посттромботической болезнью левой нижней конечности (в анамнезе перенесенный тромбоз глубоких вен слева)

Диагностика

Для диагностики ПТБ, наряду с проведением осмотра больного и ряда функциональных проб (Дельбе-Пертеса, Пратта и др.), применяется методика ультразвукового ангиосканирования с цветным картированием кровотока. Именно этот метод исследования позволяет врачу с высокой точностью определять пораженные вены (рефлюкс по стволам глубоких вен), выявлять наличие тромбов и непроходимость сосудов. Также специалист может определить работоспособность клапанов, скорость кровотока в глубоких венах, наличие патологического кровотока (рефлюкс) и оценить функциональное состояние сосудов.
При выявлении поражения подвздошных и бедренных вен больному показано выполнение тазовой флебографии или флебосцинтиграфии. Также для оценки характера нарушения гемодинамики больным с ПТБ может быть показана окклюзионная плетизмография и ультразвуковая флюометрия.

Лечение

Посттромботическая болезнь и сопутствующая ему хроническая венозная недостаточность не поддаются полному излечению. Основные цели лечения направлены на максимальное замедление прогрессирования заболевания. Для этого могут применяться:

• компрессионная терапия: ношение компрессионного трикотажа и бинтование конечности эластичными бинтами для устранения венозной гипертензии;
• коррекция образа жизни: увеличение двигательной активности, отказ от вредных привычек и коррекция пищевого рациона;
• лекарственная терапия: прием лекарственных препаратов, которые способны улучшать состояние венозных стенок, способствуют устранению воспалительного процесса и препятствуют образованию тромбов;
• препараты для местного лечения: применение мазей и гелей, способствующих заживлению трофических язв и нормализации кровообращения;
• физиотерапевтическое лечение: способствует нормализации кровообращения в конечности и улучшает обменные процессы в коже;
• хирургическое лечение: направлено на предотвращение эмболизации тромбов и распространение патологического процесса на другие венозные сосуды, как правило, при ПТБ применяются методики радикальных операций. В последнее время активно применяются методики стентирования, преимущественно подвздошных вен.